給付額減額の措置を行う期間 年 月 日 ～ 年 月 日
給付金減額措置の算定根拠
×
徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅減額／年賦課額)＋・＝ 年
納付済期間：(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・・・・＝ 年
年度
未納・時効消滅額
納付額
年賦課額
|
介護保険 診断命令書 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 年 月 日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うに当たって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。 |
|||||||||||||||||
|
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
|||
|
|
|||||||||||||||||
|
診断を行う医療機関 |
名称 |
|
|||||||||||||||
|
担当医師名 |
|
||||||||||||||||
|
所在地 |
|
||||||||||||||||
|
電話番号 |
|
||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
＊診断を受ける日時あるいは期間 |
|
||||||||||||||||
|
＊診断を受ける場所 |
|
||||||||||||||||
|
1 診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。 2 指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び南部町福祉保健課介護保険係の両方に必ず連絡してください。 3 この診断を受けないときは、介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定などの申請が却下されることがあります。 問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||
|
|
介護保険 要介護認定・要支援認定等結果通知書 |
|
|||||||||||||||
|
第 号 年 月 日 様 南部町長 印 年 月 日にあなたが行った要介護認定・要支援認定の申請について、介護認定審査会において以下のとおり審査判定されましたので、認知し通知します。 |
|||||||||||||||||
|
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
|||
|
|
|||||||||||||||||
|
判定結果 |
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
判定年月日 |
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
理由 |
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
認定審査会の意見・サービスの種類の指定 |
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
認定の有効期間 |
|
||||||||||||||||
|
・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間の満了日の60日前から認定の更新申請をすることができます。 ・認定の有効期間であっても、心身の状態が変化した等の場合は、区分変更申請を行うことができます。 ・サービスの種類の指定を受けた場合には、その後の心身状態の変化により、必要があるときには、当該サービス種類の指定に係るサービス種類の変更申請を行うことができます。 問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 不服の申立て この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||
|
介護保険 要介護状態区分等変更通知書 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。 |
||||||||||||||||
|
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
||
|
審査結果 |
||||||||||||||||
|
今までの要介護状態区分 これからの要介護状態区分 |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
変更年月日 |
年 月 日 |
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
認定の有効期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
|||||||||||||||
|
・被保険者証を南部町福祉保健課介護保険係に提出してください。 提出期限 年 月 日 ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。
問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 不服の申立て この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に審査請求することができます。 住所 電話番号 |
||||||||||||||||
|
|
介護保険 要介護認定・要支援認定等却下通知書 |
|
||||||||||||||
|
第 号 年 月 日 様 南部町長 印 年 月 日にあなたが行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等の申請を却下します。 |
||||||||||||||||
|
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
||
|
却下理由 |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 不服の申立て この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
||||||||||||||||
|
|
介護保険 要介護認定・要支援認定等延期通知書 |
|
||||||||||||||
|
第 号 年 月 日 様 南部町長 印
年 月 日にあなたが申請を行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等を下記のとおり延期しますので、通知します。 |
||||||||||||||||
|
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
||
|
延期理由 |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
処理見込期間 |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 |
||||||||||||||||
|
|
介護保険 要介護認定・要支援認定取消通知書 |
|
||||||||||||||
|
第 号 年 月 日 様 南部町長 印 年 月 日に行われた要介護認定・要支援認定を介護認定審査会の審査に従い取り消します。 |
||||||||||||||||
|
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
||
|
取消理由 |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
・被保険者証を南部町福祉保健課介護保険係に提出してください。 提出期限： 年 月 日 ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。
問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 不服の申立て この通知書について不服があるときは、この通知を受け取った翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
||||||||||||||||
|
介護保険受給資格証明書 |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
被保険者 |
番号 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
フリガナ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
氏名 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
生年月日 |
年 月 日生 |
男・女 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
住所 (転出先予定) |
( ) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
異動予定日 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。 |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
年 月 日 |
1 |
9 |
3 |
6 |
6 |
4 |
|
|||||||||||||||||||||||
|
南部町長 印 |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
認定済 ・ 申請中 |
申請年月日 |
・ ・ |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
要介護状態区分 |
|
認定年月日 |
・ ・ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
認定の有効期間 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
年 月 日から 年 月 日まで有効 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
認定審査会の意見等 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
備考 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
(裏)
|
注意事項 1 この受給資格証明書は、介護保険法第36条に基づき、転出先の市(町村)で、あらためて認定調査等を受けることなく、認定を受けることが可能となるように南部町が交付したもので、被保険者証ではありません。したがって、この証で介護保険の保険給付を受けることはできません。 2 住所を異動した先の市(町村)が、新たに介護保険の保険者となり、あなたはその市(町村)の介護保険の被保険者となります。 3 住所を異動した際は、直ちにその市(町村)の窓口で転入の届け出をし、必ずこの証明書を提出して要介護認定・要支援認定等の申請をしてください。 4 あなたが、住所を異動した日から14日を過ぎますと、この証明書は無効となりますので十分に注意してください。 5 異動予定日を過ぎてから住所を異動した場合は、介護保険の保険給付が一部受けられなくなることがありますので十分に注意してください。 |
|
介護保険 サービスの種類指定変更通知書 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 年 月 日あなたが行ったサービスの種類指定変更申請について、介護認定審査会の判定に基づき以下のとおり変更したので通知します。 |
|||||||||||||||
|
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
変更年月日 |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
変更前 サービスの種類の指定 |
|
||||||||||||||
|
変更後 サービスの種類の指定 |
|
||||||||||||||
|
理由 |
|||||||||||||||
|
問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 不服の申立て この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。 住所 電話番号 |
|||||||||||||||
|
介護給付費支給(不支給)決定通知書 第 号 年 月 日 南部町長 印 様 先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。 |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
被保険者氏名 |
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
受付年月日 |
年 月 日 |
決定年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||
|
本人支払額 |
円 |
||||||||||||||||||||||||
|
給付の種類 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
支給 |
□する □しない |
支給金額 |
円 |
||||||||||||||||||||||
|
不支給・減額の理由 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
支払方法 |
|||||||||||||||||||||||||
|
□ 窓口払い |
□ 口座払い |
||||||||||||||||||||||||
|
お持ちいただくもの |
・この通知書 ・介護保険被保険者証 ・申請書に使用した印鑑 |
振込先 |
金融機関 |
|
|||||||||||||||||||||
|
口座種目 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
支払場所 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
口座番号 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
支払期間 |
年 月 日～ 年 月 日 月曜から金曜 午前 時～午後 時 |
||||||||||||||||||||||||
|
口座名義人 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
・問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 ・不服の申立て この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||||||||||
介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書
年 月 日
様
南部町長 印
先に申請のありました、食費・居住費に係る負担限度額、利用者負担額減額・免除認定については、下記のとおり決定しましたので通知します。
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
決定年月日 |
|
決定内容 |
|
|
決定事項 |
適用年月日 有効期限 |
(承認内容) 食事負担限度額 円 居住費負担限度額 ユニット型個室 円 ユニット型準個室 円 従来型個室(特養等) 円 従来型個室(老健・療養等) 円 多床室 円 |
|
却下理由 |
||
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係
住所 電話番号
不服の申立
1 この処分について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
2 審査請求に対する裁決があり、なお不服があるときは、審査請求の裁決書を受け取った日から6か月以内に南部町を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。
3 処分の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次のいずれかに該当するときは、裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(1) 審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき。
(2) 処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3) その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
|
(表) |
|
(裏) |
|||||||||||
|
|
|
注意事項 一 介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。 二 介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院又は入所時に食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入院又は入所時における食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額となります。 三 被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。 四 この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。 五 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。 |
|||||||||||
|
|
介護保険利用者負担額減額・免除認定証 |
|
|||||||||||
|
交付年月日 年 月 日 |
|||||||||||||
|
被保険者 |
番号 |
|
|||||||||||
|
住所 |
|
||||||||||||
|
フリガナ |
|
||||||||||||
|
氏名 |
|
||||||||||||
|
生年月日 |
年 月 日 |
男・女 |
|||||||||||
|
適用年月日 |
年 月 日から |
||||||||||||
|
有効期限 |
年 月 日まで |
||||||||||||
|
減額・免除認定事項 |
給付率／100 |
||||||||||||
|
保険者番号並びに保険者名称及び印 |
|
||||||||||||
|
|
1 |
9 |
3 |
6 |
6 |
4 |
|
||||||
|
山梨県南巨摩郡南部町福士28505番地2 南部町 電話(05566)6―2111(代) 印 |
|||||||||||||
○ 証の大きさ
縦 128ミリ
横 91ミリ
|
|
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書 |
|
第 号
年 月 日
様
南部町長 印
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年 月 日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記通り滞納となっています。
介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、南部町福祉保健課介護保険係に相談してください。
【保険料滞納の状況】
|
年度保険料 |
年度保険料 |
年度保険料 |
||||||
|
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
※ 上記は、 年 月 日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出て下さい。
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係
住所 電話番号
弁明の機会を付与する通知
この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出して下さい。
弁明書提出先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号
弁明書提出期限 年 月 日
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
第 号
年 月 日
様
南部町長 印
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年 月 日付第 号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき、 年 月 日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
提出先 南部町福祉保健課介護保険係
提出期限 年 月 日
また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに南部町福祉保健課介護保険係に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
|
年度保険料 |
年度保険料 |
年度保険料 |
||||||
|
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
※ 上記は、 年 月 日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出て下さい。
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係
住所 電話番号
不服の申立て
この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に審査請求することができます。
住所 電話番号
介護保険給付の支払一時差止通知書
第 号
年 月 日
様
南部町長 印
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年 月 日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
したがって、下記の期日までに保険料が給付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
期日 年 月 日
なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
|
差止め対象となる介護サービス ： 、 、 |
|
差止めの対象となる給付額 ： 円 |
なお、この通知により、保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて、南部町福祉保健課介護保険係に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
|
年度保険料 |
年度保険料 |
年度保険料 |
||||||
|
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
期別 |
保険料額 |
うち滞納額 |
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
※ 上記は、 年 月 日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出て下さい。
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号
不服の申立て
この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
住所 電話番号
介護保険 滞納保険料控除通知書
第 号
年 月 日
様
南部町長 印
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年 月 日付、第 号により、あなたの保険給付について一時差止めを行い、その後も納付をお願いしていたところですが、未だに介護保険料が納付されていません。
保険料が滞納のままですと、制度の運営に重大な支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、一時差止めの対象となっている介護給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。
したがって、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおり、あなたの、一時差止め対象となっている保険給付から保険料を控除することに決定しましたので、通知します。
なお、被保険者証の支払方法の変更の記載を消除しますので、下記の期日までに被保険者証と印鑑を持参下さい。
○ 期日 年 月 日
○ 場所 南部町福祉保健課介護保険係
|
【一時差止めの給付費の内容(A)】 |
|
【控除保険料額(B)】 |
|||||
|
利用日 |
サービスの種類 |
給付額 |
|
年度 |
期別 |
保険料額 |
納期限 |
|
年 月 日 |
|
円 |
|
|
円 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合計 |
|
合計 |
|
|
|||
|
滞納保険料控除後の保険給付費支援額(A－B) |
|
＊なお、滞納保険料控除後の保険給付費支給額に記載がある場合は、指定金融機関等の通帳を持参して下さい。
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号
(2号被保険者用)
介護保険 要介護認定等申請受理通知書
第 号
年 月 日
医療保険者 様
(国保保険者)
南部町長 印
(介護保険者)
下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
なお、下記の者について、介護保険法第68条第1項に規定する未納医療保険料等がある場合には、指定期日までに南部町福祉保健課介護保険係までお知らせください。
指定期日 ： 年 月 日
要介護(更新)認定等の申請を行った者
|
要介護認定等申請者 |
氏名 |
|
|||||||||||
|
性別 |
男・女 |
||||||||||||
|
生年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||
|
住所 |
〒 |
||||||||||||
|
介護被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申請の種類 |
1 要介護(要支援)認定申請(新規) 2 要介護(要支援)認定申請(更新) 3 区分変更認定申請 4 その他［ ］ |
||||||||||||
|
申請年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||
加入している医療保険の状況
|
保険者の名称 |
|
|
保険者番号 |
|
|
被保険者証記号番号 |
|
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係
住所 電話番号
(2号被保険者用)
介護保険給付の差止予告通知書
第 号
年 月 日
様
南部町長 印
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年 月 日にあなたは、要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの医療保険料等は下記とおり滞納となっています。
医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
したがって、今後も医療保険料等の滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第68条第1項・第2項に基づき保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)及び保険給付の一時差止の措置をとることになりますので予告します。
「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
「保険給付の支払の一時差止」とは、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合、医療保険料等の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について、支払の一時差止めを行うものです。
【医療保険料等の滞納状況】
医療保険の加入期間 ： 年 月 日 から 年 月 日まで
|
年度医療保険料等 |
年度医療保険料等 |
年度医療保険料等 |
||||||
|
期別 |
医療保険料等額 |
うち未納医療保険料等の額 |
期別 |
医療保険料等額 |
うち未納医療保険料等の額 |
期別 |
医療保険料等額 |
うち未納医療保険料等の額 |
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
第1期 |
|
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
第2期 |
|
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
第3期 |
|
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
第4期 |
|
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
第5期 |
|
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
第6期 |
|
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
第7期 |
|
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
第8期 |
|
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
第9期 |
|
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
第10期 |
|
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
第11期 |
|
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
第12期 |
|
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
計 |
|
|
※ 上記は、 年 月 日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。
弁明の機会を付与する通知
この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出して下さい。
弁明書提出先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号
弁明書提出期限 年 月 日
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号
介護保険給付額減額等通知書
第 号
年 月 日
様
南部町長 印
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年 月 にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっておりますが、既に保険料を徴収する権利が時効によって消滅しているため、遡って収めていただくことができません。
保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき介護給付等(居宅介護サービス計画費の支給、特例居宅介護サービス計画費の支給、介護予防サービス計画費の支給及び特例介護予防サービス計画費の支給並びに高額介護サービス費及び高額介護予防サービス費の支給を除く。)の額の減額及び高額介護サービス費及び高額介護予防サービス費の支給を行わないことに決定しましたので、通知します。
なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置が対象外となりますので、速やかに南部町福祉保健課介護保険係に届け出をしてください。
|
給付額減額の措置を行う期間 年 月 日 ～ 年 月 日 給付金減額措置の算定根拠 徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅減額／年賦課額)＋・＝ 年 納付済期間：(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・・・・＝ 年 |
|||||
|
|
年度 |
未納・時効消滅額 |
納付額 |
年賦課額 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|||||
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号
不服の申立て
この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
住所 電話番号
|
納入通知書(介護保険料額決定通知書) 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 ＊ 年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。 ＊ 年度分の介護保険料額について次のとおり仮徴収しますので通知します。 (＊について該当するものを記載) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
決定年月日 |
年 月 日 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
決定理由 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
年間保険料額 |
期別保険料額 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
納期(月) |
保険料額 |
貴世帯分保険料額 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
年度に納付する保険料額 円 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
普通徴収 |
＊ |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
これからの保険料納付方法等 |
第1期4月 第2期5月 第3期6月 第4期7月 第5期8月 第6期9月 第7期10月 第8期11月 第9期12月 第10期1月 第11期2月 第12期3月 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
保険料徴収方法 |
普通徴収 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
計 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
合計額 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
＊普通徴収の保険料について、あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む。) 保険料算定の基礎 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
期間 |
月数 ① |
所得段階区分 |
保険料率 ② |
保険料算出額 ②×①／12 |
保険料額 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
普通徴収の場合の納期限 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
納期 |
納期限 |
納期 |
納期限 |
普通徴収の場合の納入場所 別紙：納付書参照 お問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
第1期 第2期 第3期 第4期 第5期 第6期 |
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
第7期 第8期 第9期 第10期 第11期 第12期 |
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
不服の申立て この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
保険料額決定通知書兼特別徴収開始通知書 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 ＊ 年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。 ＊ 年度分の介護保険料額について次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。 ＊ 年度分の介護保険料額について次のとおり仮徴収しますので通知します。 (保険料額の決定と特別徴収の通知が同時に行われる場合があり得る。) (＊について該当するものを記載) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
決定年月日 |
年 月 日 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
決定理由 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
年間保険料額 |
期別保険料額 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
納期(月) |
保険料額 |
貴世帯分保険料額 ＊ |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
年度に納付する保険料額 円 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
普通徴収 |
特別徴収 |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
これからの保険料納付方法等 |
|
第1期4月 第2期5月 第3期6月 第4期7月 第5期8月 第6期9月 第7期10月 第8期11月 第9期12月 第10期1月 第11期2月 第12期3月 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
保険料徴収方法 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
特別徴収義務者 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
特別徴収対象年金 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
計 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
合計額 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
＊普通徴収の保険料について、あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む。) 特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。 保険料算定の基礎 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
期間 |
月数 ① |
所得段階区分 |
保険料率 ② |
保険料算出額 ②×①／12 |
保険料額 |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
普通徴収の場合の納期限 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
納期 |
納期限 |
納期 |
納期限 |
普通徴収の場合の納入場所 別紙：納付書参照 お問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
第1期 第2期 第3期 第4期 第5期 第6期 |
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
第7期 第8期 第9期 第10期 第11期 第12期 |
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
不服の申立て この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
保険料額変更通知書兼特別徴収額(仮徴収)変更通知書(特別徴収中止通知書) 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 ＊ 年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。 ＊ 年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。 (＊について該当するものを記載) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
変更年月日 |
年 月 日 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
変更事由 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
年間保険料額 |
期別保険料額 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
年度に納付する保険料額 円 |
|
納期・月 |
変更前の保険料額 |
変更前の保険料額 |
貴世帯分保険料額 ＊ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
これまでの保険料納付等 |
普通徴収 |
特別徴収 |
普通徴収 |
特別徴収 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
保険料徴収方法 |
|
|
第1期4月 第2期5月 第3期6月 第4期7月 第5期8月 第6期9月 第7期10月 第8期11月 第9期12月 第10期1月 第11期2月 第12期3月 |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
特別徴収義務者 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
特別徴収対象年金給付の種類 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
これからの保険料納付等 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
保険料徴収方法 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
特別徴収義務者 |
|
|
計 |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
合計額 |
ア |
イ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
特別徴収対象年金給付の種類 |
|
差引増減額 |
イ－ア |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
保険料段階 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
＊普通徴収の保険料について、あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む。) 特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。 (変更後の)保険料算定の基礎 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
期間 |
月数 ① |
所得段階区分 |
保険料率 ② |
保険料算出額 ②×①／12 |
保険料額 |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
普通徴収の場合の納期限 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
納期 |
納期限 |
納期 |
納期限 |
普通徴収の場合の納入場所 別紙：納付書参照 お問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
第1期 第2期 第3期 第4期 第5期 第6期 |
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
第7期 第8期 第9期 第10期 第11期 第12期 |
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
不服の申立て この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
介護保険料督促状
第 号
年 月 日
様
南部町長 印
介護保険料が、 年 月 日現在、下記のとおり滞納になっておりますので、納付について確認のうえ、 年 月 日までに南部町役場又は指定金融機関等に納付してください。
この督促状の指定納期限まで納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになります。
また、南部町介護保険条例第8条、第9条の規定により、延滞金及び督促手数料も併せて納付願います。
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
被保険者氏名 |
|
||||||||||||||||
|
住所 |
|
||||||||||||||||
|
納付通知書番号 |
|
||||||||||||||||
|
年度 |
期別 |
|
保険料 |
|
納期限 |
年 月 日 |
|||||||||||
|
延滞金 |
円 ( 日分) ＊ 延滞金は、 年 月 日現在で計算しておりますが、納入日により再計算した金額となります。 納期限の翌日から、納入した日までの日数に応じて再計算されますので、ご了承願います。 |
督促手数料 |
円 |
||||||||||||||
|
指定納期限 |
年 月 日 |
||||||||||||||||
＊ 最近納付された方で、この督促状が行き違いに送達された場合は、ご了承願います。
＊ 領収証は5年間保存願います。
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係
住所 電話
不服の申立て
この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
住所 電話番号
|
介護保険料徴収猶予決定通知書 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 先に申請がありました 年度分介護保険料の徴収猶予については、下記の通り 承認・不承認 と決定しましたので通知します。 |
|||||||||||||||||||
|
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
徴収猶予決定年月日 |
|
|
||||||||||||||||
|
不承認理由 |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
納期 |
保険料額 |
徴収猶予期間 |
備考 |
|
||||||||||||||
|
4月(第1期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
5月(第2期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
6月(第3期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
7月(第4期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
8月(第5期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
9月(第6期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
10月(第7期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
11月(第8期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
12月(第9期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
1月(第10期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
2月(第11期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
3月(第12期) |
|
～ |
|
||||||||||||||||
|
合計 |
|
|
|
||||||||||||||||
|
問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 不服の申立て この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||||
|
介護保険料減免決定通知書 第 号 年 月 日 様 南部町長 印 先に申請がありました 年度分介護保険料の減免については、下記の通り 承認・不承認 と決定しましたので通知します。 |
|||||||||||||||||||
|
|
被保険者氏名 |
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
減免決定年月日 |
|
決定した減免額 |
|
|
||||||||||||||
|
減免前保険料額 |
|
減免後保険料額 |
|
||||||||||||||||
|
不承認理由 |
|
||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
納期 |
減免前保険料額 |
減免額 |
減免後保険料額 |
|
||||||||||||||
|
4月(第1期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
5月(第2期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
6月(第3期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
7月(第4期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
8月(第5期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
9月(第6期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
10月(第7期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
11月(第8期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
12月(第9期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
1月(第10期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
2月(第11期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
3月(第12期) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
合計 |
|
|
|
||||||||||||||||
|
問い合わせ先 南部町福祉保健課介護保険係 住所 電話番号 不服の申立て この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。 住所 電話番号 |
|||||||||||||||||||
介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
年 月 日
様
南部町長 印
先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。
|
被保険者番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
被保険者氏名 |
|
|
決定年月日 |
|
決定内容 |
|
|
決定事項 |
適用年月日 有効期限 |
(承認内容) 食事負担限度額 円 居住費負担限度額 ユニット型個室 円 ユニット型準個室 円 従来型個室 円 多床室 円 |
|
却下理由 |
||
問い合わせ先
南部町福祉保健課介護保険係
住所 電話番号
不服の申立
1 この処分について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、山梨県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
2 審査請求に対する裁決があり、なお不服があるときは、審査請求の裁決書を受け取った日から6か月以内に南部町を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。
3 処分の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次のいずれかに該当するときは、裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(1) 審査請求をした日から3か月を経過しても裁決がないとき。
(2) 処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3) その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(旧措置入所者)
|
(表) |
|
(裏) |
|||||||||||||
|
|
|
注意事項 一 特定介護老人福祉施設から特定介護福祉施設サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を施設の窓口に提出してください。 二 指定介護福祉施設サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額又は減額された特定標準負担額となります。 三 被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除等の認定の条件に該当しなくなったとき、減額・免除等の認定証の有効期限に至ったとき、又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。 四 この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。 五 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。 |
|||||||||||||
|
|
介護保険利用者負担額減額・免除等認定証 (特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証) |
|
|||||||||||||
|
交付年月日 年 月 日 |
|||||||||||||||
|
被保険者 |
番号 |
|
|||||||||||||
|
住所 |
|
||||||||||||||
|
フリガナ |
|
||||||||||||||
|
氏名 |
|
||||||||||||||
|
生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
||||||||||||
|
適用年月日 |
年 月 日から |
||||||||||||||
|
有効期限 |
年 月 日まで |
||||||||||||||
|
減額・免除認定事項 |
給付率／100 |
||||||||||||||
|
保険者番号並びに保険者の名称及び印 |
|
||||||||||||||
|
|
1 |
9 |
3 |
6 |
6 |
4 |
|
||||||||
|
山梨県南巨摩郡南部町福士28505番地2 南部町 印 電話(05566)6―2111 |
|||||||||||||||
○ 証の大きさ
縦 128ミリ
横 91ミリ