様式第２号（第３条関係）
診　　　断　　　書

所得税法施行令第10条及び地方税法施行令第７条又は第７条の15の11に基づく
障害者控除対象者認定用
（平成　　　年　　　月　　　日現在）
ふりがな		性別	男 ・ 女	
氏名				
生年月日	明治・大正・昭和　　 　年　 　月　 　日 生	満　　　　　歳	
障害を伴う
疾病名		
＊以下、該当するものを選んで、どれか一つを○で囲んでください。	
日常生活自立度
（寝たきり度）	Ｊ	何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており、独力で外出する。	
	Ａ
(1･2)	屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出できない。	
	Ｂ
(1･2)	屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つことができる。	
	Ｃ	１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する。	
認知症高齢者日常生活自立度	自立	以下の症状に該当しない。	
	Ⅰ	何らかの認知を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。	
	Ⅱ
(a・b)	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。	
	Ⅲ
(a・b)	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。	
	IV	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。	
	Ｍ	著しい精神症状や問題行動もしくは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。	
上記のとおり診断します。
平成　　　年　　　月　　　日
所　在　地
医療機関名
医師氏名