給水装置新設等工事申込書
|
工事の種別 |
新設 増設 仮設 改造 廃止(撤去) 随時(給水期間 〜 ) |
|||||||||||
|
住所 ふりがな 氏名 |
南巨摩郡南部町 番地 印 TEL |
|||||||||||
|
略図 |
職業及び勤務先 |
TEL |
||||||||||
|
用途 |
1一般用 2その他( ) |
|||||||||||
|
指定工事業者名 |
|
|||||||||||
|
申込給水装置口径 |
mm |
メーター器番号 |
NO. ― |
|||||||||
|
仮設期間 |
〜 |
|||||||||||
|
処理印 |
検査印 |
|
完工印 |
|
||||||||
|
摘要 |
|
|||||||||||
|
上記のとおり工事をしたいので、許可下さるよう関係書類及び水道加入金・手数料 円を添えて申し込みます。 年 月 日 申請者 住所 氏名 印 南部町長 様 |
||||||||||||
|
利害関係人同意書 |
||||||||||||
|
家屋所有者承認 |
住所 南巨摩郡南部町 番地 氏名 印 |
|||||||||||
|
土地所有者承認 |
住所 南巨摩郡南部町 番地 氏名 印 |
|||||||||||
|
分岐給水管所有者承認 |
住所 南巨摩郡南部町 番地 氏名 印 |
|||||||||||
|
所有者承認 |
住所 氏名 印 |
|||||||||||
|
所有者承認 |
住所 氏名 印 |
|||||||||||
専用給水装置使用(開始・休止・廃止)承認申請書
1 給水装置所在 山梨県南巨摩郡南部町 番地
2 種別番号 専用給水装置 第 号
3 用途 一般家庭用・営業用・団体用 使用人数 人
4 理由
上記給水装置の使用を 月 日から(開始・休止・廃止)したいから、承認していただきたく申請します。
なお、使用に当たりましては、南部町簡易水道給水条例及び同施行規則を遵守します。
年 月 日
南部町長 様
給水装置使用者
住所 番地
氏名 印
給水装置所有者
住所 番地
氏名 印
|
処理欄 |
納付方法 |
工事申込書 |
加入金 |
備考 |
|
口座振替
納付書 |
|
|
|
代理人選定(変更)届
年 月 日
南部町長 様
給水装置所有者 住所
氏名 印
次のとおり代理人を選定(変更)したので届け出ます。
|
給水装置の設置場所 |
南部町 番地 |
|
代理人の住所・氏名 |
印 |
メーター亡失(き損)届
年 月 日
南部町長 様
給水装置使用者(給水装置所有者・給水装置管理人)
住所
氏名 印
下記の理由により、保管使用中のメーターを亡失(き損)しましたのでお届けします。
なお、損料については、直ちに弁償いたします。
記
|
給水装置の場所 |
南部町 番地 |
|
理由
※メーターの種別 口径 mm 番号 有効年限 年 月 取付 年 月 日 |
|
給水装置口径変更届
年 月 日
南部町長 様
給水装置使用者 住所
氏名 印
次のとおり給水装置の口径を変更したいので届出ます。
|
給水装置の場所 |
南部町 |
|
|
給水装置の番号 |
|
|
|
口径別 (ミリメートル) |
新 |
13.20. |
|
旧 |
13.20. |
|
|
変更年月日 |
年 月 日 |
|
消火栓演習使用届
年 月 日
南部町長 様
消火栓使用者 住所
氏名 印
次のとおり消火栓を演習に使用したいので届け出ます。
|
消火栓の設置場所 |
南部町 番地 |
|
消火栓の種別 |
地上式 地下式 |
|
演習使用日時 |
年 月 日 時 分から 時 分まで |
|
|
|
|
(処理欄)
水量 m 3
水道の給水名義変更届
(給水装置所有者変更届)
年 月 日
南部町長 様
住所
氏名 印
|
変更前 |
住所 |
|
|
氏名 |
|
|
|
水道料金振替口座 |
|
|
|
口座名義 |
|
|
変更後 |
住所 |
|
|
氏名 |
|
|
|
水道料金振替口座 |
変更する 変更しない (いずれか一方を○で囲ってください) |
※ 水道料金振替口座を「変更する」に○をした方は、希望する金融機関の窓口か、役場水道環境課へ「預金者お届け印」を持参して口座名義変更の手続をお願いいたします。
|
課長 |
係長 |
上下水道係 |
処理 |
備考 |
|
|
|
|
|
|
消防用水使用届
年 月 日
南部町長 様
住所 南部町消防団 分団第 部
氏名 部長 印
消防用として下記のとおり水道を使用したのでお届けします。
記
|
火災発生 |
日時 |
年 月 日( )午前・午後 時 分ころ |
|||||
|
場所 |
南部町 |
||||||
|
使用した消火栓 |
|||||||
|
場所 |
栓数 |
時間 |
水量 |
摘要 |
|||
|
|
|
自午 時 分 至午 時 分 |
分間 |
m 3 |
|
||
|
|
|
自午 時 分 至午 時 分 |
分間 |
|
|
||
|
|
|
自午 時 分 至午 時 分 |
分間 |
|
|
||
|
計 |
|
時間 分 |
m 3 |
|
|||
|
給水装置 水質 |
検査請求書 |
南部町長 様
住所
請求者
氏名 印
|
次の理由により |
給水装置 水質 |
の検査を請求します。 |
1 給水装置の場所 南部町
2 検査請求の理由(なるべく詳細に記入してください。)
小規模水道事業納付金減免申請書
年 月 日
南部町長 様
住所
氏名 印
南部町小規模水道給水条例第33条の規定により、小規模水道事業納付金について軽減(免除)していただきたく、下記のとおり申請します。
記
1 水道納付金の種類
2 軽減(免除)を受ける前の額
3 軽減(免除)の申請額
4 申請の理由
|
年 月 日 給水装置の管理義務違反に関する指示書 |
|
|
給水装置の使用者又は給水装置の所有者 |
|
|
様
南部町長 印
南部町簡易水道給水条例第42条の規定に基づき、次のとおり指示します。 1 給水装置の設置場所 2 措置指示事項 |
|