様式第１号（第６条関係）

　年　　月　　日

南部町長　　　　　　　殿

　　年度南部町やまなしＫＡＩＴＥＫＩ住宅普及促進事業補助金
交付申請書兼実績報告書

南部町やまなしＫＡＩＴＥＫＩ住宅普及促進事業補助金交付要綱第６条第２項の規定により、次のとおり申請及び報告します。

認定住宅の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

県産木材使用区分	□ 下記のいずれにも該当しない	
	□ ５㎥以上、かつ、木材使用量の３０％以上	
	□ ７．５㎥以上、かつ、木材使用量の４０％以上	
	□ １０㎥以上、かつ、木材使用量の５０％以上	

【申請者の情報】
住所		
（フリガナ）		
氏名		
生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
電話番号	（日中連絡が取れるもの）	
世帯人数	　　　　　人	
世帯の筆頭者		
子育て世帯等の該当	 □ 該当する　　　 　□ 該当しない	
※子育て世帯：「１８歳未満の子を有する世帯」又は「夫婦いずれかが３９歳以下の世帯」

【代表となる施工者（元請け業者）の情報】
代表者氏名		
法人名		
建設業許可	許可	（　　　　　　　）	第　　　　　　号	
本店所在地		
電話番号		

補助金申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　

※裏面（２枚目）についても記載してください。

【補助金の振込先口座情報】
振込先	金融機関名	

	銀行・農協
信金・信組
（　　　）	

	本店・支店
本所・支所
（　　　）	
	預金種別	普通（総合）　・　当座　・　その他（　　　　）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		
※申請者と口座名義人は同一としてください。

＜提出添付書類＞
　　チェックリスト　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
□ やまなしＫＡＩＴＥＫＩ住宅認定通知書の写し

□ 契約書の写し（次のいずれか）
　　 □ 工事請負契約書の写し
　　 □ 不動産売買契約書の写し

□ 代表となる施工者（元請け業者）に係る建設業の許可の通知書の写し

□ 補助金の振込先の口座情報が分かるものの写し（通帳等の写し）

□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　＜誓約・承諾＞
　　　
　　　□　　私は、南部町やまなしＫＡＩＴＥＫＩ住宅普及促進事業補助金交付要綱第４条第４号に規定する暴力団員又は暴力団員等でないことを誓約します。また、私が暴力団関係者でないことについて、南部町が警察に照会することを承諾します。
　　　
　　　□　　私は、山梨県及び南部町による「やまなしＫＡＩＴＥＫＩ住宅」の普及の取り組みに、可能な範囲で協力します。