○南部町診療報酬明細書等開示に係る取扱要綱

平成23年6月15日

訓令第4号

南部町診療報酬明細書等開示の基準要綱(平成15年南部町訓令第43号)の全部を改正する。

(目的)

第1条 この訓令は、南部町国民健康保険における診療報酬明細書等の開示に関して必要な事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、国民健康保険の適正な運営に資することを目的とする。

(定義)

第2条 この訓令において「診療報酬明細書等」とは次の各号に掲げる書類等であって、内容審査等が終了し、町長が管理しているものをいう。

(1) 診療報酬明細書、調剤報酬明細書、及び訪問看護療養費明細書

(2) 療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)第1条第3項により診療報酬明細書等へ添付が義務付けられている資料

(3) 診療報酬明細書等の内容を補足的に説明するために添付された診療内容等を記述した書類及び診療報酬明細書等そのものに記載された診療内容等に係る記述

(開示請求者)

第3条 診療報酬明細書等の開示を請求できるものは、次に掲げる者とする。

(1) 当該診療報酬明細書等に係る被保険者(被保険者であった者を含む。以下「被保険者」という。)

(2) 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の配偶者及び2親等の血族(配偶者及び2親等の血族に該当する者がいない場合にあっては2親等の姻族。以下「遺族」という。)

(3) 被保険者若しくは遺族が未成年者若しくは成年被後見人である場合の法定代理人又は被保険者若しくは遺族の委任を受けた弁護士

(開示請求の方法)

第4条 診療報酬明細書等を請求する者(以下「請求者」という。)は、診療報酬明細書等開示請求書(様式第1号)を、町長に提出しなければならない。

2 前項の場合において、請求者は、前条各号のいずれかに該当することを証明するため、次の各号に定める書類の写しを提出しなければならない。

(1) 被保険者が請求する場合 次のいずれかの書類(開示請求に係る診療報酬明細書等に記載されている氏名と異なるときは、同一人であることを証明できるものを添付すること。)

 運転免許証、旅券、船員手帳、海技免状、狩猟・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、又は本人の顔写真のある官公庁、公団、事業団、公庫若しくは特殊法人等の職員の身分証明書のうちいずれか1点

 国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、若しくは開示請求書に押した印の印鑑登録証明書等、又は本人の顔写真のある会社の身分証明書、学生証若しくは公の機関が発行した資格証明書等のうちいずれか2点

(2) 遺族が請求する場合 当該遺族に係る前号に掲げる書類及び戸籍謄本その他遺族であることを証明する書類

(3) 法定代理人が請求する場合 当該法定代理人に係る第1号に掲げる書類及び法定代理人の資格を証明する書類(遺族の法定代理人が請求するときは、同条第2号の戸籍謄本その他遺族であることを証明する書類を含む。)

(4) 弁護士が請求する場合 当該弁護士に係る第1号に上げる書類、弁護士であることを証明する書類並びに委任状(遺族の委任を受けた弁護士が請求するときは、第2号の戸籍謄本その他遺族であることを証明する書類を含む。)

3 前項に規定する当該正明事項を公募等によって確認することができるときは、当該書類の提出を省略することができる。

4 町長は、開示の受付の際に請求者に対し、次に掲げる事項を説明し、理解を求めなければならない。

(1) 請求者の本人確認を行う必要性

(2) 保険医療機関、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性

(3) 診療報酬明細書等の「傷病名」、「摘要」、「医学管理」、全体の「その他」、「処置・手術」欄中の「その他」及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと。

(4) 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局に通知する旨

(5) 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については、開示できない旨

(6) 開示依頼のあったレセプト等が存在しない場合については、開示できない旨

(7) 診療内容に係る照会については、対応できない旨

(8) 開示の方法、費用及び開示等決定まで所要日数について

(9) 開示請求に対し必要な書類の提出について

(10) レセプト等には診療内容すべてが記載されているものではない旨

(保険医療機関への照会等)

第5条 町長は、前条第1項の規定による申請(死亡した被保険者に係るものを除く。)があったとき、診療報酬明細書等に記載のある保険医療機関に対し、診療報酬明細書等の開示に対する意見依頼書(様式第2号)により、当該診療報酬明細書等を請求者に開示することによる、診療上の意見等について照会しなければならない。ただし、前条第4項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険診療機関等への照会は行わない。

2 前項の規定により意見を求められた保険医療機関等は、町長に対し、当該診療報酬明細書等に係る主治医の意見を記入した診療報酬明細書等の開示に対する意見書(様式第3号。以下「意見書」という。)を提出する。

3 当該診療報酬明細書に係る被保険者が死亡している場合、町長は診療報酬明細書等開示照会書(様式第4号)により、死亡した被保険者等が自己のプライバシーの保護のため病名等を開示することを拒否していないかを、保険医療機関等に対して照会しなければならない。

4 前項の規定により回答を求められた保険医療機関等は、町長に対し、当該診療報酬明細書等に係る主治医の回答を記入した診療報酬明細書の遺族等への開示についての回答書(様式第5号。以下「回答書」という。)を提出する。

(開示請求に対する決定)

第6条 町長は、保険医療機関等から意見書又は回答書(以下「意見書等」という。)の提出があったとき、その意見書等に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。ただし、次の各号に掲げる場合は、当該診療報酬明細書等については開示の取扱いとする。

(1) 前条第2項による意見書等が提出期限内になかった場合において、電話等により提出の要請をしてもなお提出がされないとき。

(2) 当該保険医療機関等の廃止及び住所不定等の事情により、前条第2項による意見書等が得られないとき。

(3) 前条第2項の意見書等において、部分開示又は不開示の理由が記載されておらず、理由の記載を要請してもなお意見書による回答が得られないとき。

2 町長は、前項の開示又は部分開示の決定をしたとき、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第6号。以下「決定通知書」という。)により請求者に通知するものとする。

3 町長は、同条第1項の規定により不開示の決定をしたとき、診療報酬明細書等の不開示決定通知書(様式第7号)により、請求者に通知するものとする。

4 町長は、調剤報酬明細書について同条第1項の規定により開示する旨の決定をしたとき、調剤報酬明細書等の開示通知書(様式第8号)によりその旨を当該調剤報酬明細書を発行した保険調剤薬局に通知するものとする。

5 町長は、請求者が傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて同意した場合は、速やかに部分開示の決定をし、請求者へ同条第2項の通知をするとともに、当該保険医療機関等へ診療報酬明細書等の開示通知書(様式第9号)により通知するものとする。

(不存在)

第7条 町長は、開示請求のあった診療報酬明細書等について調査してもなおその存在が確認できないときは不存在とし、診療報酬明細書等の不存在通知書(様式第10号)によりその旨を請求者に通知するものとする。

(開示の実施)

第8条 診療報酬明細書等の開示は、町長の指定した場所において請求者に対し、次に掲げる各号により閲覧又はその写しの交付を行うものとする。

(1) 決定通知書を受けた請求者は、当該決定通知書を町長に提示するものとする。

(2) 前号の請求者は、第3条各号のいずれかを証明するため第4条第2項に規定する書類を町長に提示又は提出しなければならない。ただし、第4条第2項に規定する開示請求書の提出の際に提出された書類により本人であると証明できると町長が認めるときはこの限りではない。

(3) 町長は、閲覧による開示の場合は当該診療報酬明細書等の写しにより開示するものとする。

(4) 町長は、交付による開示をする場合は、当該診療報酬明細書等の写しに保険者名及び開示日を押印し、請求者へ交付するものとする。

(5) 町長は、開示の実施日に来庁がない場合は開示を行わないこととすることができる。ただし、当該請求者にやむを得ない理由があるときはこの限りでない。

(開示の記録)

第9条 町長は、この訓令に基づく診療報酬明細書等の開示に係る処理について診療報酬明細書等開示請求処理簿(様式第11号)により記録するものとする。

(費用負担)

第10条 診療報酬明細書等の閲覧及び写しの交付に係る費用は、南部町個人情報保護条例(平成16年南部町条例第2号)第25条の規定による。

(その他)

第11条 この訓令に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

附 則

この訓令は、平成23年6月20日から施行する。

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南部町診療報酬明細書等開示に係る取扱要綱

平成23年6月15日 訓令第4号

(平成23年6月20日施行)